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微创人工耳蜗植入技术

2011年09月25日 来源:《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》

近几年来微创人工耳蜗植入(minimaly invasive cochlear implantation, MICI)在国内、外耳科学界不断被提出。微创术(minimaly invasive surger)这一治疗理念始于1985年,当时英国泌尿外科医师Payne Wickham在内镜治疗泌尿道结石的报道中首次使用“minimaly invasive prcedure”一词来描述治疗过程,随后在医学各个学科领域内被广泛使用,微创手术这一理念也被广泛传播。微创手术是指利用当代先进的电子、电热及光学等技术设备,以电子镜像代替肉眼直视,以细长器械代替手术刀力求以最小切口路径和最少组织损伤完成对体内病灶的观察、诊断及治疗。微创手术具有出血少、术后疼痛轻、恢复快、瘢痕细微或无瘢痕的特点,它强调将仅治病模式向治人模式转变,进而达到人性化的治疗目的。传统人工耳蜗植入(cochlear implantation,CI)暴露出一些不尽如人意的地方,如耳后手术大切口虽然可以使术野充分暴露从而利于于术,但大切口会造成皮瓣血运差,易发生切口愈合缓慢或不愈合、感染、 头发脱落甚至皮瓣坏死、植入体暴露等问题,且大切口会留下较大癫痕影响美观,不易被患者或家属接受。另外,传统 CI往往造成植入耳残余听力完全丧失,即对耳蜗听毛细胞造成严重损伤,有动物实验显示听力毛细胞损伤后会造成螺旋神经节细胞的退行性变化,而后者的退变将会影响CI效果, 因此CI术后残余听力损失可能会影晌CI长期效果[1]。针对以上问题,不断有学者提出CI改良方案,在保证CI效果同时尽可能“微创”,减少手术并发症,最大限度的保存植入耳残余听力。随着人工耳蜗工艺不断提高、植入体体积不断减小及耳蜗电极设计不断改善,推动了MICI的发展。传统CI包括耳后标准切口、乳突切开术、面神经隐窝开放、磨出植入床、耳蜗钻孔术、植入体安置及电极植入,最后关闭术腔[2]。当前, MICI主要关注2个方面,一方面力求减小手术切口,另一方面改善电极植入技术。此外,还有其他一些微创手术技巧的报道,如减小剃发面积、优化肌骨膜瓣及改良植入体骨槽等。

1小切口技术

通常设计手术切口往往要根据人工耳蜗类型,不同型号的人工耳蜗切口大小有一定差异,传统CI标准切口通常较大,如奥地利MED-EL公司的Combi 40+切口呈大“S”型,长约10.0~12.0 cm;美国AB公司的90K切口呈“S”型,长约6.0~8.0 cm;澳大利亚Cochlear公司的CI 24M、CI 24CA 和CI 24K切口呈“S”型,长约6.0~8.0 cm。如上所述, 大切口会增加皮瓣相关并发症,术后瘢痕明显,影响美观。

2002年Q’Donoghue和Nikolopoulos[6]首先提出针对Nuceus 24的小切口微创技术,无需剃发,切口距耳后沟0.5 cm,长 3.0 cm,较标准切口明显减小,术后皮瓣相关并发症减少且更加美观,但是这一设计仅适用于Nucleus Contour,并且骨槽相对较小无法进行固定,植入体移位的可能性相对增加。 随后,2005年Sennaroglu等[7]提出了可适用于MED-EL和 Clarion devices的小切口技术,需要剔除耳后4 cm×4 cm的头发,耳后切口长4 cm,皮瓣向后2 cm,皮肤切口后1 cm处作新月形骨膜切口,使用特制植入体模型测量骨槽大小,并且可以在骨槽边上进行钻孔固定,防止植入体移位。近年来小切口技术多采用耳后1.0 cm处长约3.0~4.0 cm的切口方法,切口可以呈小“S”型,也可以呈小“C”型,国内、外研究表明小切口技术不会影响CI效果,手术时间不仅不会增加还可能会缩短,而且术后皮瓣相关并发症明显减少、疼痛减轻、切口瘢痕轻微、更加美观,患者及家属更加满意,另外由于小切口微创技术对周围组织损伤小、皮瓣愈合快,开机时间也相对缩短。虽然小切口技术具有很多优点,但是与此同时也存在术野范围较小、手术难度加大等问题,对术者的手术技巧要求更高。有文献报道使用一种特制的手持式拉钩,可以应对切口小这一问题,能够更好的暴露术野,缩短手术时间。

2 改良人工蜗电极植入技术

随着CI保存残余听力的实现,使得MICI范围扩展到常规CI。CI电极植入的径路有蜗窗膜径路和耳蜗钻孔径路,前者对残余听力的保护尚存在争议,而后者对残余听力的保护相对较稳定,因此多采用后者,钻孔时通常选择直径为0.5~1.0 mm的金刚石钻头,降低转速,在蜗窗膜前下方钻一直径约1.0 mm的孔,钻孔时钻头避免碰到听骨链,耳蜗骨内膜不要被钻头钻破,而是用小刀轻轻划开骨内膜打开鼓阶,为了防止外淋巴液流出可以将可吸收海绵或透明质酸钠置于钻孔周围,与此同时注意避免血液或骨碎屑进入内耳,也不要用吸引器进行吸引,这样就可以在一定程度上减低对内耳的损伤,减低内耳炎症反应,保持淋巴液内环境的相对稳定。随着人工耳蜗电极不断改进,研发出了较短的、更细的、尖端更柔软的电极,如MED-EL公司的FLEXEAS电极和Cochlear公司的Hybrid-L电极等,减少了对耳蜗的损伤,在不同程度上保存植入耳残余听力,为声电联合剌激模式提供了很好的条件,术后患者可以同时接受人工耳蜗的电剌激和助听器的声刺激,研究表明这种模式下患者的言语识别效果更好,尤其是噪声环境中的言语识别。 MICI要求术者插入电极的手法要轻柔而灵活,通过触觉反馈能够很好的感知电极尖端在耳蜗内的状态,避免生硬的将电极插入耳蜗,以防损伤基底膜、螺旋韧带等耳蜗内结构而致残余听力损失。目前出现了CI电极插入辅助工具,可以更加方便快捷的将电极插入鼓阶,又可以减少对耳蜗的损伤,如Cochlear公司的Nuceus 24 Countour Advance的进极止芯法(advance of-stylet,AOS)。电极插入辅助工具和针对AB公司人工耳蜗的电极插入辅助工具己应用于临床,另外还有文献报道设计出的自动耳蜗电极插入工具在耳蜗模型和尸头上进行试验,取得了较好的结果,他们认为这种自动工具可以更好的保存残余听力,更加微创,但应用于临床还存在一些缺点,有待于进一步改善。随着电子影像技术的飞速发展,不断有文献报道利用高分辨率CT对颞骨进行扫描,随后重建立体图像,利用计算机系统设计手术径路,甚至利用机器人直接进行耳蜗钻孔而无需进行后鼓室开放即可将电极植入耳蜗,目前类似的技术尚处于试验阶段,实验对象是模拟尸头,术后影像学检查和解剖学检查显示对听骨链、面神经等重要结构的损伤几率较小,电极植入率及准确率与传统手术类似,但类似技术应用于患者仍需要更深入研究。

总体上,MICI是在电子影像技术的辅助下实施小切口技术、改善耳蜗电极插入技术以及优化皮瓣设计、骨槽磨制方法等具体手术技巧,从而使患者术后恢复快、疼痛轻、瘢痕小,同时在一定程度上保存残余听力,为声电联和剌激模式提供条件,利于患者的听觉言语康复。

编辑:文水人

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